当院では診察をスムーズに行うため、事前に問診票の記入をお願いしています。受付にも問診票はありますが、事前にプリントアウトして、ご記入の上で来院いただくと、待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。循環器内科・皮膚科を受診される場合も内科・小児科の問診票をご利用ください。最終受診から3か月以上経過している場合や前回と異なる症状で受診の場合は初診時問診票に記入してください。その場合、住所や電話番号の欄は変更がなければご記入は不要です。
初診の方
再診の方
予防接種問診票のご案内(任意接種をご希望の方)
任意予防接種の種類に応じて下記の問診票をダウンロードしてください。問診票を事前にプリントアウトして、ご記入の上で来院いただくと、待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。問診票は当院の受付にも用意しております。
2020年のインフルエンザ予防接種は越谷市で費用助成制度があるため、越谷市民で接種をする方は下記のインフルエンザ予防接種問診票は使えません。受付に専用の問診票があるため、受付での記入をお願いします。越谷市以外の方は下記の問診票は利用可能です。